Factorii de risc ce influenteaza evolutia dupa un infarct miocardic acut

Dr. Minodora Andor, doctor in stiinte medicale, medic primar cardiologie si medicina interna, Timisoara

Premize

Una dintre primele întrebări puse de pacient medicului care l-a supravegheat în faza acută a infarctului miocardic este “Ce se va întâmpla cu mine în continuare? In ce măsură acest eveniment îmi schimbă viaţa?” Este foarte greu de dat o predicţie în privinţa evoluţiei ulterioare, atât pe termen scurt cât în special pe termen lung. Gradul afectării coronariene ne poate fi indicat prin coronarografie, dar nici aceasta metoda nu poate da neaparat o predictie asupra evolutiei ulterioare a pacientului. Din acest motiv este utilă o ierarhizare a riscului pacienţilor postinfarct miocardic acut pentru evenimente majore coronariene, şi în funcţie de aceasta să se stabilească conduita terapeutica a la long si inceperea programului de recuperare.

Prognosticul după un infarct miocardic variază în limite largi, dependent de caracteristicile pacientului înainte de eveniment şi de statusul funcţional al miocardului viabil după eveniment. Algoritmii de predicţie a prognosticului ajută clinicianul în abordarea pacientului în funcţie de severitatea situaţiei. Pentru a fi uşor de utilizat, instrumentele de stabilire a riscului trebuie să fie simple şi usor de aplicat la patul bolnavului, şi de asemenea să cuprindă parametrii care sunt în mod uzual consemnaţi. Totuşi, pentru rezultate mai acurate trebuie utilizate date care să contureze un profil complex al pacienţilor cu multiplii factori de risc. Există la ora actuală mai multe scoruri propuse pentru evaluarea prognosticului postinfarct miocardic acut, multe dintre ele utilizând date furnizate de diagnosticul invaziv, altele doar determinari neinvazive.

De fapt ce intelegem prin riscul pacientului, respectiv prin factori de risc?

In medicina actuala tratamentul unui pacient este ajustat ca si complexitate si ca doze in functie de riscul pacientului pentru a dezvolta un eveniment (infarct miocardic, accident vascular cerebral, etc) in urmatorul interval de timp (uzual luat 10 ani). În domeniul patologiei cardiovasculare, termenul de “factor de risc cardiovascular” a fost introdus de către dr. William Kannel, primul director al studiului Framingham . Un factor de risc cardiovascular este reprezentat de o condiţie care este asociată unui risc crescut de dezvoltare a bolii cardiovasculare. Nefiind neapărat o relaţie cauzală ci doar o asociere statistică, putem accentua că prezenţa factorului indică doar o probabilitate mai ridicată de dezvoltare a bolii. Factorii de risc sunt de o mare varietate, pornind de la factorii genetici până la cei ambientali, comportamentali sau sociali.

Nivelul de prevenţie este clasic acceptat ca având trei trepte:

–             prevenţia primară – urmarind riscul de apariţie a bolii cardiovasculare la un individ presupus a aparţine unei populaţii sănătoase (exprimarea preferată este „fără a fi cunoscut să aibă boală cardiovasculară”); se admite aici stratificarea prin specificarea „bolii coronariene”

–             prevenţia secundară – referitoare la riscul apariţiei unui „eveniment” (deces, infarct miocardic acut, urgenţă de revascularizare) într-o populaţie „cu boală cardiovasculară”

–             prevenţia terţiară (uneori stratificată suplimentar) – care cuprinde toate evenimentele posibile în evoluţia post-infarct.

Clasificarea factorilor de risc cardiovascular

Într-un studiu extensiv dedicat analizei factorilor de risc cardiovascular, Black  prezintă o clasificare pragmatică a acestora în:

Factori de risc ce nu pot fi modificaţi:

• vârsta (la barbati peste 55 ani, la femei peste 65 ani
• genul (mai predispus sexul masculin la varste tinere, apoi riscul se egalizeaza, urmand ca in decada a 8-a de viata riscul sa se egalizeze)
• ereditatea (importanta daca au existat in familie morti subite de cauza cardiovasculara la rude de gradul I, barbati sub 55 ani, femei sub 65 ani)

Factori de risc ce pot fi modificaţi:

• tensiune arterială ridicată (valori peste 140/90 mmHg)
• nivel crescut de colesterol seric (LDL-colesterolul, care devine nociv cand valorile sale sunt peste 115 mg/dL, iar la pacientii care au deja boala cardiovasculara peste 100 mg/dl)
• fumat
• obezitate abdominala este cea care creeaza problem de risc cardiovascular. Astfel, barbatii cu circumferinta taliei peste 102 cm si femeile care depasesc 88 cm sunt expusi unui risc crescut de a dezvolta boala coronariana
• intoleranţă la glucoza (Persoanele afectate afiseaza niveluri ale glicemiei mai ridicate decat ar fi normal, insa nu suficient de ridicate pentru a spune ca sufera de diabet)
• pacientii cu diabet zaharat au un risc foarte mare de a dezvolta boala coronariana. Este foarte important sa se mentina valorile glicemiei in limitele normale: glicemia pe nemancate sub 110 mg/dL si hemoglobina glicozilata sub 7%
• stresul
• sedentarismul trebuie combatut de la varste fragede. Este esential sa faceti minimum 30 de minute de miscare zilnic, insemnand mers pe jos, jogging, plimbari cu bicicleta

Factori protectivi:

• colesterolul HDL. Nivelul scazut de colesterol HDL (mai putin de 40 mg/dL) creste riscul bolilor de inima
• efortul fizic. Persoanele cu mod de viaţă activ au un risc de accidente coronariene majore, substanţial redus. Concluzia general este că activitatea fizică regulată are un efect protector faţă de aparitia bolii coronariene si respectiv fata de consecintele sale
• estrogenul (risc crescut la femei dupa menopauza)
• consumul moderat de alcool. Consumat în cantități moderate: două pahare pe zi/bărbații și un pahar pe zi/femeile, vinul, în special cel roșu sec, are efecte benefice asupra inimii și vaselor de sânge

Factorii de risc postinfarct

Stratificarea riscului postinfarct miocardic acut se referă la identificarea pacienţilor care au risc crescut pentru evenimente cardiovasculare: moarte subită, recidivă de infarct, aritmii maligne.

Au fost identificaţi mulţi factori clinici care sunt asociaţi cu o creştere a riscului cardiovascular în urma unui infarct miocardic. Câţiva din cei mai importanţi factori sunt :

• simptome persistente de ischemie (spontană sau provocată),
• fracţie de ejecţie a ventriculului stâng diminuată (sub 40%), insuficienta cardiaca
• raluri la baze la examenul fizic sau stază pe radio­grafia toracică şi aritmii ventriculare
• infarct miocardic în antece­dente,
• vârsta peste 70 ani,
• istoric de diabet,
• tahicardie sinusală prelungită,
• hipotensiune,
• apariţia modificărilor segmentului ST în repaus fără angină („ischemie mută”),
• o electrocardiogramă  semnal-mediată anormală,
• lipsa unei legături evidente arteră coronară-infarct (dacă angiografia este realizată) şi
• bloc cardiac avansat persistent sau noi anomalii ale conducerii intraventriculare pe electrocardiogramă.

Tratamentul trebuie să fie individualizat în funcţie de importanţa relativă a riscului prezent, în scopul prevenirii reinfarctului şi decesului. S-au elaborat strategii de evaluare a riscului după infarct, în perioada imediat următoare infarctului, această evaluare implică în general utilizarea testării noninvazive. Stratificarea riscului postinfarct trebuie ajustata din periada de spitalizare pana la evaluarile anuale ale pacientilor, evaluarea pacientului făcându-se de la testul cel mai simplu la cel mai complex.

Electrocardiograma de suprafaţă are o valoare importanta în acestă evaluare, deoarece poate să surprindă modificări majore atât în ceea ce priveşte modificările de tip ischemic cât şi tulburările de ritm, iar in momentul in care exista modificari tipice pe ECG, aceste pot fi diagnostice pentru recidiva sau o complicatie a infacrtului.

La pacienţii stabili, testele de stres la efort submaximal ar trebui realizate înainte de externare pentru a depista ischemia reziduală şi activitatea ectopică ventriculară şi pentru a furniza pacientului un program de exerciţii pentru perioada de început a recuperării. Alternativ sau suplimentar, un test de stres la efort maximal (limitat de apariţia simptomelor) poate fi realizat la 4-6 săptămâni după infarct.

Testele de efort pot ajuta de asemenea în indicarea efortului individualizat, care poate fi mai intens la pacienţii care tolerează efortul fără semnele adverse indicate mai sus. În plus, testele de stres preexternare pot asigura un important beneficiu psihologic, furnizând pacientului încredere prin demonstrarea toleranţei adecvate la efort. Mai mult, în special când aritmiile sau semnele de ischemie sunt identificate, pacientul va beneficia de asigurarea medicului că semnele obiective sugerează că nu există un pericol imediat

Monitorizarea Holter ECG pe 24 de ore este utilă în depistarea tulburărilor de ritm simptomatice sau asimptomatice, evaluarea riscului de moarte subită precum şi în evaluarea eficienţei terapiei antiaritmice.

De asemenea, evaluarea funcţiei ventriculului stâng în repaus este de obicei justificată. Recunoaşterea unei fracţii de ejecţie diminuate a ventriculului stâng prin ecocardiografie identifică pacienţii cu risc crescut atât pentru aritmii maligne cât şi  pentru reinfarctizare.  O fracţie de ejecţie diminuată se asociază cu o mortalitate crescută postinfarct miocardic, de aceea aceasta categorie de pacienti trebuie urmarita mai des.

Pacienţii cu angină apărută la eforturi relativ mici, cei care prezintă un defect reversibil mare la imagistica perfuziei sau o fracţie de ejecţie diminuată şi ischemie demonstrabilă, precum şi cei la care efortul provoacă aritmii ventriculare simptomatice ar trebui consideraţi cu risc crescut pentru infarct miocardic recurent sau deces prin aritmie. Cateterismul cardiac cu angiografie coronariană şi/sau evaluare electrofiziologică invazivă este de recomandat la aceştia.

            Dr. Minodora Andor, doctor in stiinte medicale, medic primar cardiologie si medicina interna :  www.ghidulmedical.com/ro/tm/drandorminodora 

           Policlinica Medicalis Timisoara , http://www.ghidulmedical.com/ro/tm/medicalis