Tromboflebita sau Tromboza venoasa profunda

Dr. Minodora Andor, Policlinica Medicalis, Timisoara

Sistemul venos periferic, atat la nivelul membrelor superioare cat si la nivelul membrelor inferioare este format din 2 retele interconectate: superficiala si profunda.

Venele superficiale: din plexurile dermice, dau nastere la trunchiuri colectoare mari, care se varsa in venele profunde.

Venele profunde: au originea în mușchi, primesc tributare de la oase, însoțesc arterele intermediare. Dacă la nivel proximal se află în aceeași fascie artera și vena corespunzătoare, la nivel distal se află artera și 2 vene.

Venele sunt prevazute cu valvule semilunare. Acestea arată ca niște cuiburi de rândunică și au ca rol împiedicarea refluxului sangvin în sens gravitațional.

Patologie venoasă:

– Tromboflebita sau tromboza venoasă profundă – fomarea unui tromb în interiorul unei vene profunde, care va impiedeca fluxul sangvin normal din periferie spre inimă

– Insuficiența venoasă – incompetența valvulelor semilunare cu stagnarea sângelui venos în periferie, apariția edemelor declive

– Varicele hidrostatice – dilatări sacciforme ale venelor superficiale, uneori cu tromboze în zonele dilatate.

TROMBOZA VENOSĂ PROFUNDĂ (TVP)

TVP, denumită și flebotromboză acută sau tromboflebită profundă se datorează formării unui TROMBUS, de obicei puțin aderent într-o venă profundă. Diagnosticul precoce este important deoarece se poate produce  extensia rapidă a trombului în absența tratamentului, cu ruperea de fragmente care pot genera embolie pulmonară. Boala are potențial letal (prin embolie pulmonară) sau invalidantă (prin sindrom posttrombotic).

Care ar fi cauzele sau factorii favorizanți pentru tromboza venoasă?

Staza venoasă – mai frecvent întâlnită la pacienții cu tromboză venoasă profundă stânga – apare predominant la pacienții cu următoarele patologii:

• Bolnavi cu insuficiență cardiacă dreaptă, secundară unor boli pulmonare vechi
• Imobilizați la pat peste 8 zile
• Hemiplegici, paraplegici
• Tumori abdominale voluminoase, ascită
• Gravide
• Bolnavi cu sindrom posttrombotic sau cu o tromboză venoasă în antecedente
• Călătorii lungi cu menținerea persoanei în poziție sezândă (călătorii cu avionul, autocarul, etc)

Leziuni ale peretelui venos

Importanța leziunii endovenei este mai mare în trombozele venoase superficiale și mai mică în trombozele profunde. Dacă endoteliul suferă leziuni se produce aderarea trombocitelor și formarea trombusului. Cel mai adesea inflamația se extinde de la nivelul venelor superficiale, mai ales varicoase către venele profunde. Leziunile traumatice ale venelor profunde se însoțesc de tromboze.

Hipercoagulabilitate:

1. Hiperactivitate plachetară:

• Numar crescut trombocite (splenectomie, anticoncepționale orale, sd. Mielodisplazice)
• Hiperadezivitate (dupa intervenții chirurgicale, infarct miocardic, diabet zaharat)
• Hiperagregabilitate (trombocitemii esențiale, hiperlipoproteinemii)
• Eliberare crescută de factori procoagulanți (CID, purtători de valve artificiale, infarct miocardic, diabet zaharat).

2. Hipercoagulabilitatea plasmatica:

• Creșterea activatorilor coagularii
• Scăderea activității inhibitorilor acestora
• Scăderea capacității de epurare a factorilor activați.

3. Scăderea capacității fibrinolitice.

Factorii de risc pentru tromboza venoasa profunda

• Intervenții chirurgicale ortopedice sau pe micul bazin
• Intervenții nechirurgicale (cateter venos, arsuri)
• Imobilizare prelungită la pat
• Tumori maligne
• Insuficiență cardiacă
• Varice, TVP în antecedente
• Anticoncepționale orale, tratament cu estrogeni
• Sarcină, postpartum
• Septicemie
• Obezitate
• Vârsta înaintată.

În ce situație suspicionăm clinic tromboza venoasă pofundă?

• DUREREA la nivelul membrului afectat poate fi medie sau ușoară, adesea în relație cu gradul edemului. Se atenuează și dispare la ridicarea membrului afectat sau dupa câteva zile.
• EDEMUL: poate constitui unica manifestare. Are grade variabile. Dispare în săptămâni sau luni.
• CORDONUL VENOS TROMBOZAT: apare doar dacă există tromboza unei vene superficiale și poate fi palpat în zonele accesibile
• DILATAREA REȚELEI VENOASE SUPERFICIALE: apare la cateva zile de la obstrucție, se accentuează în pozitie declivă
• MODIFICĂRILE TEGUMENTELOR: cianotice, și reci (phelgmasia caerulea), sau să asocieze spasm arterial (phlegmasia alba).
• MANIFESTARI GENERALE ale organismului apar în tromboze ale venelor mari, proximale, și sunt de obicei secundare complicațiilor trombozei:
  • Febră moderată (în raport cu resorbția produsilor de degradare) sau severă – stare septica
  • Tahicardie – instalare progresivă (puls catarator Mahler), ce apare în embolia pulmonară
  • Stare de rău nedefinit, neliniște, anxietate
  • Proces inflamator perivenos: hidartroză, adenopatii regionale.

Medicul trebuie sa investigheze urmatoarele aspecte:

• Confirmarea trombozei venoase
• Localizarea, gradul și extinderea obstrucției venoase
• Prezența inflamației parietale și perivenoase
• Reacția de vecinătate și cea generală a organismului
• Asocierea patologiei arteriale
• Existența emboliilor.

Modalități de investigare în caz de suspiciune de tromboză venoasă:

EXAMINAREA CLINICĂ

• PUNCTE DUREROASE ȘI MANEVRE DE PROVOCARE A DURERII ÎN TVP:
• Tusea, strănutul, manevra Valsalva
• Compresia manuală a gambei
• Homans (flexia dorsala a piciorului) -TVP a venelor poplitee și tibiale posterioare
• Flexia ventrală a halucelui – durere pe fața anterolaterală a gambei – TVP a venei tibiale anterioare
• Hiperextensia pasivă a genunchiului – durere în regiunea poplitee în caz de TVP a venei poplitee.

EXPLORAREA PARACLINICA

VENOGRAFIA este o metodă invazivă care constă în injectarea substanței de contrast în sistemul venos și apoi vizualizare radiologica. Este o metodă invazivă, dureroasă, se poate însoți de complicații (flebite, intoleranță la substanțe de contrast). Localizează foarte exact sediul obstrucției și gradul extensiei, dar nu diferențiază o tromboză veche de una acută, ceea ce înseamnă că nu poate ghida tratamentul.

ECOGRAFIA BIDIMENSIONALĂ cu compresie este o metodă neinvazivă, nedureroasă, reproductibilă, care nu necesită pregatirea prealabilă a pacientului.

• Permite vizualizarea directă a trombului. Se bazează pe detectarea unei zone de ecogenitate crescută
• Conturul venei nu se modifică prin compresiune
• Sensibilă pentru localizări femurale și poplitee

EXAMENUL DOPPLER COLOR:

• Permite aprecierea exactă a sensului și vitezei fluxului prin vena respectivă
• Este utilă și pentru detectarea trombozelor venelor bazinului
• Poate aprecia vârsta trombului, dacă este flotant și gradul de extensie

ECOGRAFIA VENOASĂ poate confirma sau infirma diagnosticul de tromboză, arată localizarea, gradul de extensie și vârsta trombului, ceea ce ghidează tratamentul, precum și controalele periodice care arată recanalizarea venei sau apariția complicațiilor.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ: utilizată în trombozele venelor abdominale și pelvine

PLETISMOGRAFIA PRIN IMPEDANȚĂ: rezistența țesuturilor la trecerea unui curent electric este influențată de cantitatea de sânge conținută în segmentul cercetat. Nu se efectuează de rutină în scop diagnostic.

SCINTIGRAMA CU RADIOFIBRINOGEN MARCAT (se concentrează la locul de formare al trombusului).

DIAGNOSTIC

Suspiciunea clinică trebuie confirmată prin mijloace paraclinice:

1. existența factorilor de risc
2. prezența sau nu a semnelor clinice
3. manevre de provocare a durerii care să confirme diagnosticul
4. examen ecografic
5. d-dimeri pentru diagnosticul unei eventuale emboli pulmonare
6. CT, venografie în situații particulare

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Netratată, evoluția este aproape întotdeauna complicată:

1. EMBOLIA PULMONARĂ
2. SINDROMUL POSTTROMBOTIC
3. PHLEGMASIA CAERULEA DOLENS.

PROFILAXIA

• Eliminarea sau minimizarea factorilor patogenetici
• Combaterea stazei venoase: mobilizare precoce, mișcări active sau pasive ale membrelor inferioare, masaj, compresie externă, substanțe venoconstrictoare
• Scăderea coagulabilității sângelui: anticoagulare profilactică la bolnavii cu factori de risc importanți și multipli
• Prevenirea leziunilor peretelui venos: intervenții chirurgicale cât mai puțin traumatizante, cateterizare aseptică, tratamentul energic al infecțiilor de vecinatate.

TRATAMENT

În raport cu sediul TVP, caracterul extensiv al trombozei și eventualele complicații:

• Imobilizarea membrului afectat atât timp cât riscul emboligen este mare și în funcție de tratamentul administrat:
• Anticoagulante injectabile inițial
  • Se aplică imediat după stabilirea diagnosticului, indiferent de localizarea TV
  • Durata terapiei cu heparină se face în funcție de localizarea trombozei
• Anticoagularea orală
  • Se începe la 5-6 zile dupa inițierea tratamentului cu heparină
  • Se administrează împreuna 3-4 zile de când INR este între 2-3.
  • Durata profilaxiei secundare cu anticoagulare orală este în funcție de sediul trombozei și de evoluția sub tratament, precum și în functie de factorul cauzator (tratamentul se menține atâta timp cât există cauza care a declanșat embolia)
• Alte mijloace medicale:
  • Antibioterapie în caz de infecție bacteriană cu potențial trombogen.
  • Combaterea durerii.
  • Trombectomia – în Phlegmasia Caerulea și în trombozele ileo-femurale
  • Umbreluța pe vena cavă – TVP cu embolism pulmonar recurent sub tratament anticoagulant corect.

CONCLUZII

• Tromboza venoasa profundă este o patologie frecventă, cauză importantă de mortalitate și morbiditate
• Diagnosticul de suspiciune este clinic, în prezența factorilor de risc
• Diagnosticul este confirmat de tehnici imagistice – ECOGRAFIA VENOASA
• Tratamentul este inițial cu heparină (nefractionată sau cu LWMH), urmat de tratamentul anticoagulant oral pentru 3-6 luni.
• Tratamentul anticoagulant în profilaxie, prevenție secundar și terțiară este obligatoriu.

  Dr. Minodora Andor, doctor in stiinte medicale, specialist cardiologie, medic primar medicina interna : http://www.ghidulmedical.com/ro/tm/drandorminodora 

           Policlinica Medicalis Timisoara , http://www.ghidulmedical.com/ro/tm/medicalis