Rolul examinarii venoase a membrelor inferioare in sistem Duplex

Dr. Doina Georgescu, Centrul Medical Dr Georgescu, Timisoara

Patologia venoasa a membrelor inferioare este foarte frecvent intalnita in practica medicala, in special la persoanele de sex feminin.
Numerosi factori de risc sunt implicati in patologia venoasa a membrelor inferioare:
1. unii asociati antecedentelor heredo-colaterale (ereditatea varicoasa), practic neinfluentabili,
2. altii in contextul antecedentelor personale fie fiziologice (sarcina, nasterea prin cezariana si lauzia), fie patologice: diverse boli si conditii care favorizeaza staza in circulatia venoasa (insuficienta cardiaca dreapta si globala, valvulopatiile tricuspidiene, patologia cronica a pericardului, procese compresive la nivelul micului bazin), stari si conditii trombogene( obezitate, insuficienta cardiaca, infarct miocardic, trombofilii, neoplasme diverse, traumatisme, interventii chirurgicale si ortopedice, statul prelungit la pat)
3. anumite particularitati ale conditiilor de viata (alimentatie hipercalorica cu suprapondere/obezitate, sedentarism, tratamente diverse: utilizarea de contraceptive orale) sau conditii de munca ce reclama mentinerea unor posturi nefavorabile circulatiei venoase, cum ar fi ortostatismul prelungit (statulprelungit in picioare) sau lucrul in pozitie sezanda  (statul la birou sau in masina).
Simptomele si semnele in patologia venoasa a membrelor inferioare pot fi foarte heterogene, putand fi în raport cu:
• stadiul evolutiv al bolii
• sediul şi natura procesului venos (tromboflebită superficială sau profundă)

Manifestări locale:
1. durerea spontană

• cu senzaţie de greutate : « picioare grele », de tensiune musculară
• concomitent apare impotenţa funcţională a membrului afectat; la bolnavii cu varice, durerea poate lipsi
• durerea se intensifică la efort fizic, tuse si are caracter vesperal

2. durerea provocată

• are mare valoare diagnostică, putand fi pusa in evidenta in urma examenului clinic, respectiv: palparea compresivă a moletului provoacă o durere vie
• semnul Homans : durere provocată în molet prin dorsiflexia piciorului; semn precoce de tromboflebită a membrului inferior
• semnul Löwenberg : durere provocată prin gonflarea manşetei tensiunii < 180 mmHg

3. modificări ale tegumentelor şi ţesutului celular subcutanat

• modificări de culoare: roşeaţă (inflamaţie), hiperpigmentare, cianoză
• apariţia edemelor de stază, cu creşterea volumului gambei bolnave
• tulburai trofice locale cu aparitia ulcerului varicos de gamba

 Manifestările generale ( in caz de tromboflebită profundă), reprezinta veritabile semne de alarma. Astfel pot aparea :

• senzaţia de nelinişte, teamă
• anxietatea : simptom- semnal ce anunţă iminenţa unei embolii pulmonare
• febra acompaniază frecvent tromboflebitele (maxim 38ºC): sindromul lui Mikaelis
• tahicardia apare uneori înaintea febrei 100-120 batai/minut (pulsul căţărător al lui Mahler caracterizat prin creşterea progresivă de la o zi la alta a frecvenţei pulsului)

Medicul examinator pus in fata unui pacient cu o patologie venoasa a membrelor inferioare trebuie sa poata da raspunsul la mai multe intrebari si anume:
1. Exista factori de risc favorizanti pentru patologia venoasa si cum pot fi ei influentati?
2. In ce etapa a bolii se afla pacientul? Are el deja elemente sugestive de insuficienta venoasa sau nu?
3. A facut el o complicatie? Este aceasta amenintatoare de viata?
4. Poate fi pacientul tratat conservator in ambulator, sau necesita spitalizare?
Examinarea in sistem Duplex poate evalua diverse caracteristici ale venelor membrelor inferioare, atat superficiale cat si profunde.
Astfel pot fi descrise urmatoarele aspecte:
• peretii vaselor( subtiri sau ingrosati, eventual cu elemente aderente suspecte de trombi),
• compresibilitatea completa a vasului( semn ca vasul e liber)
• fazicitatea fluxului venos ( variabiltatea inspir/expir), care infirma de asemenea o posibila tromboza
• prezenta umplerii complete cu culoare a vaselor si sau defecte de culoare, aparitia unor turbulente in color
• augmentabilitatea fluxului venos

Figura 1.Tromboza de vena safena mare stanga, cu compresibitate doar partiala si modificari parietale vasculare sugestive( caz clinic, colectie personala)

In cursul examinarii Duplex este cercetata de asemenea si competenta sistemului valvular venos.
In figura de mai jos se evidentiaza jonctiunea safeno-femurala cu vizualizarea aparatului valvular.

Figura 2 Aparat valvular incompetent la nivelul jonctiunii safeno-femurale stangi( caz clinic, colectie personala)

Testarea pentru incompetenta valvulara se paote face si folosind teste de provocare, respectiv, fie manevra Valsalva clasica sau la la unele cazuri dorsiflexia plantara activa.

Figura 3. Manevra Valsalva pozitiva, cu punerea in evidenta a refluxului, respectiv a incompetentei valvulare, la nivelul jonctiunii safeno-femurale stangi( caz clinic, colectie personala)

In figura de mai jos se vizualizeaza circulatia venoasa la nivelul gambei, respctiv vena poplitee.

Figura 4. Vena polplitee cu repermeabilizare partiala dupa un proces tromboflebitic profund( caz clinic, colectie personala).

In concluzie:
• Examinarea Duplex poate sa furnizeze clinicianului numeroase informatii in legatura cu sistemul venos atat superficial cat si profund al membrelor inferioare
• Detaliile obtinute permit astfel o caracterizare morfologica si functionala, contribuind la:
1. stabilirea unui diagnostic mai elaborat,
2. excluderea unei implicatii vasculare in situatii clinice neclare
3. luarea unor decizii terapeutice diferentiate conservative sau invazive.

Dr. Doina Georgescu,  medic primar  medicina interna si gastroenterologie, Centrul Medical Dr. Georgescu, Timisoara: 

http://www.ghidulmedical.com/ro/tm/drdoinageorgescu